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合水县人民政府办公室关于印发《合水县城乡医疗救助管理办法》的通知

合政办发〔2017〕194号

各乡镇人民政府，县直有关部门，省市驻合有关单位：

《合水县城乡医疗救助管理办法》已经县政府八届第11次常务会议研究同意，现印发你们，请认真抓好贯彻落实。

合水县人民政府办公室

2017年12月29日

合水县城乡医疗救助管理办法

第一章  总 则

第一条 为全面落实城乡医疗救助制度，提升城乡困难群众医疗保障水平，根据省、市关于基本医疗保险、大病保险有关规定及《甘肃省社会救助条例》（甘肃省人民代表大会常务委员会公告2015年第23号），甘肃省民政厅、卫计委、财政厅、人社厅、扶贫办、保监局《关于进一步加强建档立卡贫困人口医疗救助工作的通知》和《庆阳市医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接管理办法》（庆市民发〔2017〕192号 ）有关要求，结合我县城乡医疗救助工作实际，制定本办法。

第二条 本办法所称医疗救助是指政府通过多渠道筹集资金，坚持“托住底线、保主保重、统筹衔接、公开公正、高效便捷”的基本原则，对经基本医疗保险、大病保险报销后仍有困难的救助对象，通过医疗救助与大病保险在政策、对象、服务、监管等方面的有效衔接，最大限度减轻困难群众医疗支出负担，保障困难群众基本医疗权益。

第三条 医疗救助应当坚持下列原则：

（一）属地化管理；

（二）与基本医疗保险、大病保险相结合；

（三）与全县经济社会发展水平相适应；

（四）突出重点，分类救助。

第四条 县人民政府要加强对城乡医疗救助工作的领导，完善城乡医疗救助体系，建立健全医疗救助工作绩效评价机制，将重特大疾病医疗救助开展情况纳入社会救助评价体系，将医疗救助所需经费纳入财政预算，切实保障城乡贫困居民医疗救助工作。

第五条 县民政救助部门主管城乡医疗救助工作。

县财政部门负责医疗救助资金的筹集、核拨和监管工作。

县新型农村合作医疗管理局（县城乡居民健康保障局）负责做好城乡医疗救助相关工作。

第二章 救助范围

第六条 持有本县常住户口，因患病造成生活困难的下列城乡贫困群众可以给予医疗救助：

（一）城乡居民最低生活保障对象；

（二）特困供养人员；

（三）家庭人均收入低于低保标准150%的低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人；

（四）建档立卡贫困人口；

（五）县人民政府规定的其他特殊困难人员。

救助时限以住院时间起一个顺延年之内。

最低生活保障家庭成员和特困供养人员是医疗救助的重点对象。

低收入家庭认定由各乡镇人民政府负责，在村（居）委会的协助下，根据申请人户籍状况、家庭收入和财产状况核定家庭人均收入，人均收入低于低保标准150%的需出具低收入家庭证明，并对其真实性负责，作为县民政救助部门给予相应医疗救助的依据。

医疗救助对象应当参加基本医疗保险和大病保险。

第七条  城乡居民有下列情形之一的，不得纳入医疗救助范围：

（一）因自杀、自残、斗殴、吸毒、酗酒等行为产生的医疗费用；

（二）因交通事故、医疗事故产生的有赔偿责任方的医疗费用；

（三）因整容、矫形、减肥、增高和保健、康复等产生的医疗费用；

（四）在非定点医疗机构就医或者自行购买药品发生的医疗费用；

（五）超过规定时限申报的医疗费用；

（六）民政救助部门认定的其他不予医疗救助的情形。

第三章 资助参保参合

第八条 对低保对象、特困供养人员、孤儿、建档立卡贫困人口、在乡享受定补的优抚对象（含在乡的七至十级残疾军人、“三属”、农村籍原8023部队退役人员、参战退役人员、老复员军人、红军失散人员、带病回乡退伍军人）参加基本医疗保险的个人缴费部分，由县民政救助部门用医疗救助资金进行补贴，确保将其纳入基本医疗保险和大病保险范围。

第九条 对城乡低保全额保障对象（城市低保全额保障对象、农村低保一类保障对象）、特困供养人员、孤儿、在乡的七至十级残疾军人、“三属”、参战退役人员、农村籍原8023部队退役人员的个人缴费部分给予全额资助；低保对象中的二类保障对象个人缴费部分按30%资助；低保对象中的三、四类保障对象、城市低保差额保障对象个人缴费部分按15%资助；建档立卡贫困人口（与重点救助对象未重合的建档立卡贫困人口）、老复员军人、红军失散人员、带病回乡退伍军人参加基本医疗保险的个人缴费部分每年提请县人民政府根据经济社会发展水平、医疗救助资金筹集情况及个人承担能力等因素确定。

第十条 对按规定纳入全额资助范围的人员，县新型农村合作医疗管理局（县城乡居民健康保障局）不再征缴参保费用。由各乡镇人民政府负责上报花名册，县民政救助部门与县新型农村合作医疗管理局（县城乡居民健康保障局）审核认定后，将资助的人员信息、资助标准及资金总量等情况提供给财政部门，经财政部门审核后从“城乡医疗救助基金专户”中将资助资金核拨至“城乡居民基本医疗保险基金专户”，并由县新型农村合作医疗管理局（县城乡居民健康保障局）按户开具缴费凭证；对按规定纳入定额资助范围的人员，由乡镇人民政府负责督促先行全额缴纳参保费用，再按时间要求上报花名册，县民政救助部门根据县新型农村合作医疗管理局（县城乡居民健康保障局）提供的缴费凭证或乡镇上报花名册将资助信息、标准及资金总量一并提供给县财政部门，经县财政部门审核后，将资助资金通过银行发放到该家庭“一折统”账户。各银行将资助资金科目定为“资助参保资金”。

第十一条 县社会救助、扶贫、城乡居民基本医保管理等部门要加强救助对象信息传递，根据基本医疗保险缴费时限规定，资助对象应当按期缴纳基本医疗保险费用，由县民政救助部门依据相关规定，予以资助。各乡镇对资助下一年度参加医疗保险的城乡低保对象、特困供养人员、孤儿、在乡享受定补的优抚对象名单以当年9月份发放保障资金花名册人员名单为准，并及时向县新型农村合作医疗管理局（县城乡居民健康保障局）提供；对资助建档立卡贫困人口参加基本医疗保险人员以当年9月30日前建档立卡人员名单为准，建档立卡贫困人口信息经县扶贫部门审核后，向县民政社会救助局和县新型农村合作医疗管理局（县城乡居民健康保障局）提供。县民政救助部门于每年12月底前完成基本医疗保险资助工作。

第四章 重特大疾病医疗救助

第十二条 对经基本医疗保险、大病保险报销后仍有困难的低保对象、特困供养人员、建档立卡贫困人口、低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者以及县人民政府规定的其他特殊困难人员，实施重特大疾病医疗救助。

重特大疾病病种共51种：（一）急性早幼粒白血病、儿童低危急性淋巴细胞白血病、儿童中高危急性淋巴细胞白血病；（二）儿童单纯性先天性心脏病、儿童复杂性先天性先心病；（三）中重度传导性神经性耳聋（听觉植入，听力重建）；（四）乳腺肿瘤（四级手术）；（五）宫颈肿瘤（四级手术）；（六）重性精神病；（七）血友病；（八）慢性粒细胞白血病；（九）肺部肿瘤（四级手术）；（十）食道肿瘤（四级手术）；（十一）胃部肿瘤（四级手术）；（十二）急性心肌梗塞（介入）；（十三）脑梗死、脑出血；（十四）结肠肿瘤(四级手术）；（十五）直肠肿瘤（四级手术）；（十六）儿童脑瘫；（十七）肝肿瘤（器官移植除外）（四级手术）；（十八）胰腺肿瘤（四级手术）；（十九）恶性淋巴瘤；（二十）胆囊恶性肿瘤（四级手术）、胆管恶性肿瘤（四级手术）；（二十一）多器官功能障碍综合征(MODS)；（二十二）肝硬化（失代偿期）；（二十三）急性重症胰腺炎；（二十四）甲状腺肿瘤（四级手术）；（二十五）卵巢恶性肿瘤（四级手术）；（二十六）脑肿瘤（四级手术）；（二十七）前列腺肿瘤（四级手术）；（二十八）骨与软组织恶性肿瘤（四级手术）；（二十九）子宫内膜恶性肿瘤（四级手术）；（三十）先天性心脏病（成人）（四级手术）；（三十一）膀胱肿瘤（四级手术）；（三十二）主动脉夹层和主动脉瘤（介入）、单侧下肢动脉硬化闭塞症（介入）、下肢静脉血栓形成和/或合并肺栓塞（介入）；（三十三）极低出生体重儿；（三十四）超极低出生体重儿；（三十五）重症肺炎；（三十六）休克；（三十七）儿童哮喘持续状态；（三十八）妊娠期高血压疾病（子痫前期重度）；（三十九）产后出血（介入手术）；（四十）胎盘植入、完全性前置胎盘；（四十一）急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭；（四十二）艾滋病机会性感染；（四十三）肾脏肿瘤（四级手术）；（四十四）妊娠期血小板减少症；（四十五）人工关节置换术（单侧）；（四十六）病毒性脑炎（重症）；（四十七）化脓性脑膜炎（重症）；（四十八）耳鼻咽喉及头颈部恶性肿瘤（四级手术）；（四十九）肾上腺肿瘤（四级手术）；（五十）新生儿先天性消化道畸形；（五十一）克山病。

重特大疾病病种如发生变化，按上级文件执行。

第十三条 县民政救助部门要会同相关部门综合考虑重特大疾病患者家庭经济状况以及住院医疗费用支出、医疗保险支付情况等因素，完善低收入家庭和因病致贫家庭重病患者的认定办法，准确认定救助对象，及时落实救助政策。原则上家庭人均收入低于当地低保标准150%的均作为低收入家庭给予相应医疗救助。

第五章 救助方式和标准

第十四条 常规医疗救助按住院费用核算救助，对经基本医疗保险、大病保险以及各类补充医疗保险、商业保险报销后个人负担的合规医疗费用，分别按下列标准予以救助：

（一）特困供养对象全额给予救助；

（二）城乡低保对象按70%的比例予以救助。

常规医疗救助对象个人（特困供养人员除外）年度累计救助总额不超过30000元。

第十五条 特困供养对象因患慢性病和特殊疾病在定点医疗机构门诊费用在500元以上的，按20%的比例予以救助，年度累计救助总额不超过2000元。

第十六条 重特大疾病救助对象在政策范围内单病种住院费用，经基本医疗保险、大病保险以及各类补充医疗保险、商业保险报销后个人负担的合规医疗费用，分别按下列标准予以救助：

（一）特困供养人员全额给予救助；

（二）低保对象按80%的比例给予救助；

（三）低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和县人民政府规定的其他特殊困难人员个人负担的合规医疗费用在10000元以上的部分，按40%的比例给予救助。

重特大疾病医疗救助对象单病种个人（特困供养人员除外）住院合规医疗费用和合规医疗费用以外的个人负担医疗费用年度累计救助总额不超过60000元。

第十七条 重点救助对象住院合规医疗费用以外的个人负担医疗费用在30000元以上的部分，分别按相应的第十四条或第十六条标准执行。

第十八条 自2017年9月30日起，在扶贫攻坚阶段，对建档立卡贫困人口个人负担住院合规医疗费用，经基本医保、大病保险、大病保险再报销后，个人负担的合规费用年累计超过3000元以上部分，不再按比例进行救助，由民政救助部门通过医疗救助政策全部兜底解决。对于属于建档立卡贫困人口的低保对象、特困供养人员，按照就高不就低的原则实施救助，不得重复救助。

第十九条 积极拓展重特大疾病住院医疗救助费用报销范围，原则上经基本医疗保险、大病保险、各类补充保险等报销后个人自负合规医疗费用，均计入医疗救助基数。医疗总费用、合规医疗费用及合规医疗费用之外的费用由县新型农村合作医疗管理局（县城乡居民健康保障局）提供，并对真实性负责，作为县救助部门给予相应医疗救助的依据。

第二十条 城乡低保对象住院医疗费用经基本医疗保险、大病保险报销，再经县民政救助部门救助后，个人自负费用在3万元以上的特大病患者，由县民政救助部门申报，经市民政救助部门审查后，可以在市级大病医疗救助统筹基金中按不同的比例再给予救助，年救助金额最高不超过6万元。

低收入家庭成员住院费用经基本医疗保险、大病保险报销，再经县民政救助部门救助后，个人自负费用在5万元以上的特大病患者，由县民政救助部门申报，经市民政救助部门审查后，可以在市级大病医疗救助统筹基金中按不同的比例再给予救助，年救助金额最高不超过5万元。

城镇特困职工住院费用经基本医疗保险报销后，个人自负费用在7万元以上的特大病患者，可以直接申请市级大病医疗救助，市民政救助部门按不同的比例再给予救助，年救助金额最高不超过5万元。

第二十一条 对本办法规定的人群全面实施县级行政区域内定点医疗机构住院先诊疗后付费改革，依托定点医疗机构服务窗口，优化审核审批流程，加快结算速度，确保困难群众能够及时享受到各项医疗救助保障服务，实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”即时结算，救助对象出院时只需支付自付医疗费用。医疗救助资金由县民政救助部门每季度与定点医疗机构进行结算。

第六章 救助程序

第二十二条 救助对象申请医疗救助，应当向所在乡镇人民政府提出书面申请，提供下列材料：

（一）申请书；

（二）户主、患者身份证、户口簿复印件；

（三）最低生活保障证、特困供养证复印件；

（四）医疗诊断证明书、病案首页、入院出院证明、住院费用结算单；

（五）银行账号复印件；

（六）乡镇人民政府提供的低收入家庭认定证明；

（七）县新型农村合作医疗管理局（县城乡居民健康保障局）提供的报销凭证、合规医疗总费用和大病保险报销及各种商业保险赔付凭证。

第二十三条 乡镇人民政府接到救助申请后，对申请事项的真实性进行审核，符合条件的指导申请人填写医疗救助申请审批表，并签署意见，报县民政救助部门审核审批，不符合条件的乡镇应当以书面方式告知申请人。

第二十四条 县民政救助部门接到乡镇上报的医疗救助申报材料后，应当在20日内完成审批工作；申请和申报材料不符合救助条件的，应当向申请人书面告知不予救助的理由。

第二十五条 县民政救助部门应当建立健全医疗救助档案，做到一户一档，资料齐全，管理规范。

第七章 医疗救助与大病保险有效衔接

第二十六条 全县大病保险筹资标准每人每年55元，实行城乡居民重特大疾病患者的高额医疗费用再报销政策。

第二十七条 对城乡居民大病患者在执行现有政策的基础上，经现行基本医疗保险、大病保险报销后，自负合规医疗费用超过3万元以上的部分（不含3万元），大病保险再次给予按比例分段递增报销。报销比例为：0-1万元（含1万元）报销80%；1-2万元（含2万元）报销90%；2-5万元（含5万元）报销95%；超过5万元报销98%，报销金额上不封顶。

第二十八条 低保对象、特困供养人员、建档立卡贫困人口大病保险起付线由5000元降低至3000元。

第二十九条 按照“保险在先、救助在后”的结算程序，准确核定结算基数，按规定结算相关费用，避免重复报销、超费用报销。

第三十条 年度内单次或多次就医，费用均未达到大病保险报销起付线的，要在基本医疗保险报销后，剩余合规医疗费用按次及时给予医疗救助。

第三十一条 单次就医经基本医疗保险报销后费用达到大病保险起付线的，应即时启动大病保险报销，并按规定对经基本医疗保险、大病保险报销后的剩余合规医疗费用给予医疗救助。

第三十二条 年度内多次就医经基本医疗保险报销后费用累计达到大病保险起付线的，要分别核算大病保险报销和医疗救助基数，其中大病保险应以基本医疗保险报销后超出大病保险起付线的费用作为报销基数；医疗救助以基本医疗保险、大病保险报销后的剩余多次累计个人自负合规医疗总费用作为救助基数，对照医疗救助起付线和年度最高救助限额，分类分档核算救助额度，并扣减已按次支付的医疗救助费用。

第八章 资金筹集和管理

第三十三条 城乡医疗救助资金按下列渠道筹集：

（一）中央和省级财政下拨的城乡医疗救助资金；

（二）县财政按照城乡人口人均每年不低于1元的标准列支的资金；

（三）县福利彩票公益金每年按1%提取的资金；

（四）社会捐助资金。

第三十四条 县财政部门应按时办理资金筹集和核拨，按照县民政救助部门提供的救助对象名单和金额，将救助金通过银行直接支付给救助对象。

第三十五条 医疗救助款应列入财政预算，财政部门应当及时核拨，并拨付必要的医疗救助周转金。

第三十六条 医疗救助资金坚持“专款专用，专户储存，量入为出，收支平衡”的原则，不得挤占挪用。结余资金可以结转下年度使用。

第九章 监督管理

第三十七条 县民政、财政、扶贫、城乡居民健康保障等部门要各负其责，加强沟通协调，切实加强对医疗救助与大病保险有效衔接工作的组织领导，落实管理责任，定期会商交流情况，研究解决存在的问题。县财政部门要做好相关资金保障工作，确保衔接工作顺利开展。

第三十八条 卫计部门要做好医疗服务行为的质量监督和规范管理，防控不合理医疗行为和费用。县民政、财政、审计部门要定期对基本医疗保险、大病保险和县新型农村合作医疗管理局（县城乡居民健康保障局）的资金使用、管理服务等情况开展监督检查，对衔接工作中出现的违法违纪问题，要依法依纪严肃追究有关人员责任。商业保险机构承办大病保险要实行单独核算，严格资金管理，确保及时偿付、高效服务。

第三十九条 县民政救助部门要加强对下级部门和代办机构办理城乡医疗救助工作的监督检查。

县财政、审计、监察部门依法对城乡医疗救助资金使用情况实施监督。

第四十条 县民政救助部门要定期公布城乡医疗救助资金使用情况，接受社会监督。

第四十一条 虚报、冒领城乡医疗救助资金的，由民政救助部门依法追回，取消其享受城乡医疗救助资格。

第十章 附 则

第四十二条 本办法由县人民政府负责解释。

第四十三条 本办法自2018年1月1日起施行，有效期限为五年。