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根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》精神，2016年9月30日，河南省出台了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》，积极推进城乡居民基本医疗保险制度整合工作。2017年1月1日起，全省统一的城乡居民医保制度全面实施。为了回应群众关切，省人力资源社会保障厅有关负责同志就城乡居民医保制度有关问题进行了解答。

一、河南省城乡居民医保制度整合后第一天情况怎样？

按照既定工作目标，2017年1月1日凌晨，我省原新农合医保信息系统和原城镇居民医保信息系统已按照统一的医疗保险制度、统一的医疗保险政策顺利完成升级转换。2017年元旦当天，城镇居民有2146人次就医登记，发生费用结算934人次。原新农合在院病人19.04万人顺利完成了年度结转，当天入住院33929人次，出院13135人次。

二、河南省城乡居民医保制度整合后，纳入医保报销的用药范围和医疗服务项目有哪些变化？

与以前的政策比，主要有以下变化：

一是用药范围更广泛。按照“目录就宽不就窄”的原则，纳入报销范围的药品达到2513个品种，较城镇基本医保目录增加112个品种，增幅5%;较新农合目录增加664个品种，增加幅度近40%。

二是医疗服务项目更丰富。整合后纳入河南省医保支付范围的医疗服务项目共计4441项，较城镇医保医疗服务项目增加177项，增幅4%;较原新农合医疗服务项目增加254项，增幅6%。其中，将城镇医保和新农合都不支付，但临床必需的医疗服务项目，尤其是肝移植、脊柱侧弯矫正术等用于危重病人治疗的高额医疗服务项目及儿科相关的88个项目，由以前病人全部自费调整为医保基金准予报销，将极大地减轻参保人员医疗费用负担。

三是实现城乡居民和职工基本医疗保险药品目录和医疗服务项目在全省范围内统一。调整后的用药目录和医疗服务项目不仅适用于城乡居民，同时也适用于职工，使得职工医疗保险用药目录和医疗服务项目也得到扩大，待遇水平也得到提高。

三、河南省城乡居民医保制度整合后，就医群众还可得到哪些好处？

我省城乡居民医保制度整合后，不仅用药范围和治疗服务项目增加了，在重特大疾病保障、新生儿医疗待遇等方面医疗保险待遇水平也得到了提高。

在重特大疾病保障方面，将原城镇居民基本医疗保险实行单病种结算管理和原新型农村合作医疗实行重大疾病保障管理的儿童白血病、唇裂等33个住院病种和终末期肾病、血友病等10个门诊病种纳入第一批全省重特大疾病保障范围。

在新生儿医疗待遇方面，整合后新生儿出生当年，只要父母参加了基本医疗保险，新生儿均不用缴费，自动获取参保资格并按规定享受当年城乡居民医保待遇。此项政策较之原城镇基本医疗保险和新农合均有待遇上的提高。

在城乡居民大病保险方面，一是2017年将城镇居民和新农合大病保险的起付线由原来的分别为1.8万元和1.5万元调整为1.5万元，采取对参保居民较优惠的标准;二是将城镇居民和新农合大病保险的年度最高支付限额由30万元提高至40万元。

在报销金额方面， 2017年城乡居民基本医疗保险住院统筹基金最高支付限额15万元，加上大病保险最高支付限额40万元，合计报销额度达到55万元，较原城乡居民医保最高50万元的报销额度有所提高，能够更好地防范高额医疗费患者发生因病致贫、因病返贫的风险。

在就医选择方面，参保人的看病就医选择面更大。整合后，将原城镇居民医保和新农合定点医疗机构，整体纳入城乡居民医保定点管理范围，参保人可选择看病就医的医疗机构明显增多，全省定点医疗机构较原城镇定点医疗机构增加5.8万个(主要在乡、村两级)、较原新农合定点医疗机构增加900个，群众可以更加便捷地享受基本医疗保障待遇。

四、河南省城乡居民医保制度整合后，参保人员如何办理转诊转院手续？

参保人员需转往参保地外市级及以上医疗机构住院的，应到参保地确定具有转诊转院资格的定点医疗机构开具转诊转院证明;需再次转院的，应由所住医疗机构开具转诊转院证明。参保人员凭转诊转院证明向参保地医保经办机构备案后即可转诊转院。转诊转院一个治疗周期原则上不超过3个月。超过3个月的，应向参保地医保经办机构申请办理延期手续。同一疾病过程多次到同一家医疗机构住院治疗的，第二次及以后不再办理转诊证明，经参保地医保经办机构备案后可直接到医疗机构住院。参保人员因急诊、精神病等原因未及时办理转诊转院、异地就医相关手续的，应当在入院后7个工作日内向参保地医保经办机构补办相关手续。未按规定办理转诊、异地就医备案手续或自行到参保地外市级及以上医疗机构就医的，其医疗费用按规定比例降低20个百分点报销。

五、河南省城乡居民医保制度整合后，原医疗保险卡、本、证可否继续使用？

整合后，原城镇居民社会保障卡继续使用。原新型农村合作医疗卡、本、证作为过渡性措施也可继续使用。当地街道(乡镇)人力资源社会保障服务所和街道(乡镇)定点医疗机构、社区(村)人力资源社会保障服务站、社区(村)定点医疗卫生机构、学校或经办机构委托的相关单位等基层服务平台在居民参保登记时收集参保人员基本数据信息，交由统筹地区人力资源社会保障部门统一制作社会保障卡后，逐步向参保居民换发。

六、河南省城乡居民医保制度整合后，参保人员就医费用如何结算？

参保居民在定点医疗机构就医发生的医疗费用，属于城乡居民医保基金支付的，定点医疗机构先行垫付，再由医保经办机构按规定定期与定点医疗机构结算;应由个人支付的医疗费用，由本人与定点医疗机构结清。参保居民在异地就医即时结算定点医疗机构住院的，其医疗费用可通过异地就医平台即时结算。在非即时结算定点医疗机构住院的，医疗费用先由个人垫付，随后持相关资料到参保地医保经办机构按规定报销。

河南省人民政府办公厅关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见

豫政办 〔2016〕173号

各省辖市、省直管县(市)人民政府,省人民政府各部门:

为贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)精神,做好我省城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)制度整合工作,经省政府同意,现结合我省实际,提出如下意见。

一、目标任务

认真落实党中央、国务院和省委、省政府全面深化改革的决策部署,整合全省城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)和新型农村合作医疗(以下简称新农合)两项制度,建立城乡居民医保制度,统一管理体制、覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理,推进全民医保体系保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效。

二、基本原则

(一)统筹规划、协调发展。把城乡居民医保制度整合纳入深化医药卫生体制改革全局和全民医保体系建设内容,统筹安排,合理规划,突出医保、医疗、医药三医联动,加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险等衔接,强化制度的系统性、整体性、协同性。

(二)立足基本、保障公平。坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针,科学设计,准确定位,立足经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力,充分考虑并逐步缩小城乡差距、地区差异,保障城乡居民公平享有基本医保待遇,实现城乡居民医保制度可持续发展。

(三)有序推进、提升效能。周密制定实施方案,加强整合前后的衔接,确保工作顺畅接续、有序过渡,确保群众基本医保待遇不受影响,确保医保基金安全和制度运行平稳。坚持管办分开,落实政府责任,完善管理运行机制,深入推进支付方式改革,提升医保资金使用效率和经办管理服务效能。发挥市场机制作用,加大经办服务模式改革力度。

三、整合内容

将卫生计生部门承担的新农合管理职能及人力资源社会保障部门承担的城镇居民医保管理职能合并,统一由人力资源社会保障部门承担。将卫生计生部门有关新农合的机构、编制、人员、基金、资产、档案、数据资料、信息系统等整体划入人力资源社会保障部门。机构整合后至新制度运行前,城镇居民医保和新农合统一管理、分别运行、独立核算。制度整合工作完成前,各地、各相关部门不得自行调整城镇居民医保和新农合政策,不得对各级城镇居民医保和新农合管理、经办的机构、编制、人员、信息系统、财物进行调整和划转。

(一)统一覆盖范围。城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保(合)人员,即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险,有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。完善参保方式,促进应保尽保,避免重复参保。

(二)统一筹资政策。统一全省城乡居民医保筹资政策和筹资标准。继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式,鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。统筹考虑城乡居民基本医保与大病保险保障需求,按照基金收支平衡的原则,合理确定城乡统一的筹资标准。整合后的城乡居民医保实际人均筹资和个人缴费不低于现有水平。逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。合理划分政府与个人的筹资责任,在提高政府补助标准的同时,适当提高个人缴费比重。

(三)统一保障待遇。遵循保障适度、收支平衡、权利义务对等的原则,统一城乡居民医保起付标准、报销比例和最高支付限额等政策。稳定住院保障水平,政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。进一步完善门诊统筹,逐步提高门诊保障水平。逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。妥善处理整合前的特殊保障政策,做好过渡与衔接工作。

(四)统一医保目录。按照国家基本医保用药管理和基本药物制度有关规定,遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则,统一城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录,明确药品和医疗服务支付范围。在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上,适当考虑参保人员需求变化进行调整,有增有减、有控有扩,做到种类基本齐全、结构总体合理。完善医保目录管理办法,实行分级管理、动态调整。

(五)统一定点管理。按照先纳入、后统一的原则,将原城镇居民医保和新农合定点医疗机构整体纳入城乡居民医保定点范围。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。制定全省统一的定点医疗机构准入原则和管理办法,强化定点服务协议管理,建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。

(六)统一基金管理。将城镇居民医保基金和新农合基金历年结余基金、风险金以及当期征缴基金合并为城乡居民医保基金。合并前完成对城镇居民医保基金和新农合基金的审计工作,基金缺口由当地政府负责解决。城乡居民医保基金执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入财政专户,实行“收支两条线”管理。基金独立核算、专户管理,任何单位和个人不得挤占挪用。

结合基金预算管理全面推行付费总额控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则,确保应支付费用及时足额拨付,合理控制基金当年结余率和累计结余率。建立健全基金运行风险预警机制,防范基金风险,提高使用效率。

强化基金内部审计和外部监督,坚持基金收支运行情况信息公开和参保人员就医结算信息公示制度,加强社会监督、民主监督和舆论监督。

四、提升服务效能

(一)提高统筹层次。城乡居民医保制度实行市级(包括省直管县〔市〕)统筹。按照“统一标准、分县运行、风险调剂”原则,建立统分结合的市级统筹制度,加强风险调剂,确保稳健运行,相关管理办法由省人力资源社会保障部门会同省财政部门制定。全省城乡居民医保统一信息系统、统一经办流程,各省辖市、省直管县(市)按照省统一安排部署完成各项工作。

加快建立省、市级异地就医结算平台,尽快实现城乡居民医保参保人员持卡就医、异地就医即时结算,提高参保人就医便利化程度。将城乡居民就医统一纳入医疗服务监控系统管理,规范医疗服务行为,提高医疗服务质量。加强基金分级管理,明确省辖市、县(市、区)基金管理责任,充分调动县(市、区)的积极性与主动性。

(二)完善信息系统。省人力资源社会保障部门牵头整合城镇居民医保和新农合现有信息系统,建立全省统一的城乡居民医保信息系统,覆盖所有定点医疗机构,为群众提供便捷服务。实现城乡居民医保信息系统与定点医疗机构信息系统、医疗救助信息系统的业务协同和信息共享,做好城乡居民医保信息系统与参与经办服务的商业保险机构信息系统必要的信息交换和数据共享工作。重视信息安全和患者信息隐私保护。实行省内异地就医即时结算,提供就医、查询、结算一体化服务。

(三)改革支付方式。系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革,加快建立异地就医直接结算机制,建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制,推动形成合理的医保支付标准,引导定点医疗机构规范服务行为,控制医疗费用不合理增长。

推行城乡居民健康签约服务,制定差别化的支付政策,推进分级诊疗制度建设,逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。

(四)加强医疗服务监管。完善城乡居民医保服务监管办法,充分运用协议管理,强化对医疗服务的监控作用。各级医保经办机构要利用信息化手段,通过医保智能审核和实时监控,实现合理诊疗、合理用药。

(五)创新经办管理。总结洛阳、郑州等市经验,在确保基金安全和有效监管的前提下,加快政府购买服务试点改革,推动经办服务模式创新。

五、组织实施

(一)加强组织领导。省政府成立由省政府领导任组长的城乡居民医保制度整合工作领导小组,研究解决城乡居民医保制度整合的重大问题,统筹协调、指导督办全省整合工作。领导小组办公室设在省人力资源社会保障厅。各省辖市、省直管县(市)要成立相应的领导机构,按照省政府的统一要求组织开展本地的整合工作,确保按时间节点完成整合任务。

(二)明确工作进度。2016年10月底前,省人力资源社会保障部门牵头制定出台城乡居民医保的具体实施办法;2016年年底前,完成城乡居民医保机构的整合、信息系统的统一管理以及与定点医疗机构的对接工作;2017年全省实施统一的城乡居民医保制度。

(三)细化责任分工。人力资源社会保障部门负责城乡居民医保整合工作的组织实施,制定城乡居民医保政策,会同卫生计生等部门加强城乡居民医保制度整合前后的衔接,建立城乡居民医保信息系统,做好整合期间城镇居民医保和新农合的管理服务工作。卫生计生部门负责做好机构、基金等移交工作,确保移交平稳有序,配合做好信息系统与医疗机构的对接工作,督促指导医疗机构做好医疗服务工作。财政部门负责完善基金财务会计制度,落实财政补助政策,会同相关部门做好基金监管工作。编制部门负责相关职能整合及机构编制调整工作,根据整合后管理和经办工作需要,合理设置机构、配置编制。审计部门负责城镇居民医保基金和新农合基金的审计工作。发展改革部门负责将城乡居民医保制度纳入国民经济和社会发展规划。民政部门负责落实医疗救助人员的医疗救助工作。教育部门负责学生参保及相关协调工作。保监部门负责对参与经办服务的商业保险机构从业资格审查、服务质量和市场行为的监管。各级医改办要协调相关部门做好跟踪评价、经验总结和推广工作。

(四)严肃工作纪律。机构整合到位前,各地要冻结相应机构编制,暂停有关干部任免、人员调动等事项,严禁借整合之机擅自调整机构、突击进人、突击提拔干部;严格医保基金管理,严明财经纪律,严禁突击花钱,严防国有资产流失。

(五)做好宣传工作。要加强正面宣传和舆论引导,及时准确解读政策,妥善回应公众关切,合理引导社会预期,努力营造整合城乡居民医保制度的良好氛围。

河南省人民政府办公厅

2016年9月30日