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各县、区人民政府，各中、省直单位，市政府各直属单位：

为贯彻落实市委、市政府“健康大庆”行动计划，进一步完善我市医疗保障体系，切实减轻城乡居民大病医疗高额费用负担，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）、《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）、《关于扩大试点范围加快推进城乡居民大病保险工作的通知》（黑医改领发〔2014〕10号）、《关于印发黑龙江省城镇居民大病保险工作实施方案的通知》（黑人社发〔2014〕55号）和《黑龙江省卫生计生委关于做好新农合新增大病商业保险试点城市招标工作的通知》（黑卫指导函〔2014〕387号）的有关要求，结合我市实际，现提出如下意见：

一、指导思想

以党的十八大、十八届三中全会精神为指导，深入贯彻落实李克强总理在2014年8月27日国务院常务会议上的讲话精神，把维护人民群众健康权益放在首位，在现有基本医疗保障制度的基础上，开展城乡居民大病保险（以下简称大病保险）工作，充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等协同互补作用，努力减轻城乡居民大病医疗高额费用负担。

二、基本原则

（一）坚持政府主导，专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。商业保险机构利用专业优势承办大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

（二）坚持责任共担，持续发展。大病保险保障水平与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应。强化互助共济的意识和作用，形成政府、个人和商业保险机构共同分担的机制。强化当年收支平衡，合理测算，稳妥起步，规范运作，保障资金安全，实现可持续发展。

（三）坚持市级统筹，政策统一。大病保险在全市范围内实行统一筹资标准、统一资金管理、统一赔付比例、统一业务流程。

（四）坚持公开招标，公平竞争。实施公开招标，引导公平竞争，公正选定资质好、讲信誉、实力强、服务水平高的商业保险机构承办大病保险。

三、总体目标

2015年在全市范围内启动实施大病保险工作，覆盖全市所有城镇居民医保、新农合参保参合人员（以下简称参保人员）。到2017年，建立起比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。

四、保障内容

（一）保障对象。大病保险保障对象为我市辖区内参保人员。

（二）保障范围。大病保险的保障范围是对参保人员年度内发生的住院和门诊“三种大病”（指恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗和脏器移植术后服用抗排异药品）治疗的合规医疗费用，经基本医疗保险政策报销后，个人负担超过大病保险起付线以上的部分。

全市城镇居民大病保险和让胡路区、红岗区、龙凤区新农合大病保险合规医疗费用按照市人力资源和社会保障局管理的各统筹地区政策范围内可报销医疗费用规定执行，可报销医疗费用应当符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施项目范围规定。肇州县、肇源县、林甸县、杜尔伯特县和大同区新农合大病保险合规医疗费用按照国家、省和市有关规定执行。

（三）保障水平。

1.大病保险的起付线。城镇居民医保大病保险起付线参照市统计部门公布的上年度城镇居民人均可支配收入和大额医疗费用支出情况等因素确定，2015年起付线为18000元；新农合大病保险起付线参照市统计部门公布的上年度农村居民人均可支配收入确定，2015年起付线为12443元。

2.大病保险的报销比例。新农合参合人员年度个人负担合规医疗费用超过大病保险起付线以上的，报销50%，年度累计最高支付限额20万元。

城镇居民医保参保人员按照医疗费用高低分段支付不同比例，年度个人负担合规医疗费用超过大病保险起付线至10万元的部分，报销50%；超过10万元的部分，报销55%；年度累计最高支付限额20万元。

3.起付线、报销比例和最高支付限额根据国家、省有关政策及医保基金运行情况，由市卫生和计划生育委员会、市人力资源和社会保障局分别适时调整，并向社会公布。

五、资金管理

（一）筹资标准。城镇居民医保和新农合大病保险年度筹资标准暂分别定为每人25元和20元。筹资水平按照国家和省有关规定，适时调整。

（二）资金来源。城乡居民大病保险资金分别从城镇居民医保及新农合统筹基金中划出。

（三）资金运作。

1.统筹层次。为提高大病保险资金抗风险能力，大病保险实行市级统筹。全市城镇居民大病保险为一个统筹单位，大同区、林甸县及杜尔伯特县新农合为一个统筹单位，肇州县及肇源县新农合为一个统筹单位，龙凤区、让胡路区及红岗区新农合为一个统筹单位。

2.资金筹集拨付。由市、县（区）财政局在每年的3月15日前将当地的大病保险资金分别上划至市财政大病保险资金的相应专户。大病保险资金上划后，由中标的市商业保险机构向其对应采购的市卫生和计划生育委员会或者市人力资源和社会保障局提出申请，市卫生和计划生育委员会、市人力资源和社会保障局审核后，向市财政局提出拨款申请，由市财政局分别于每年3月31日前将大病保险资金中的50%、8月31日前将大病保险资金中的40%统一划转到相应商业保险机构的市级总公司专户。大病保险资金中的10%作为履约保证金，于每年11月30日前经市卫生和计划生育委员会、市人力资源和社会保障局分别审核后，由市财政局拨付。

市商业保险机构收到市财政局拨付的大病保险保费后，应在5个工作日内向市财政局签发保费收取凭证（由省财政厅印制的正规收费发票）。

3.资金盈亏。大病保险年度资金结余原则上要控制在大病保险资金的4%以内。结余率4%以内的，商业保险机构获得所有结余；结余率超过4%时，商业保险机构获得4%部分，剩余部分全部划转到市财政大病保险资金相应专户。由于基本医疗保险政策调整等政策性原因导致大病保险资金年度亏损时，由基本医疗保险基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例在合同中约定。盈亏有关具体规定在投保人与商业保险机构签订的合同中体现。

六、承办方式

（一）购买方式。采取向商业保险机构购买大病保险的方式，由市卫生和计划生育委员会、市人力资源和社会保障局根据国家和省大病保险工作相关要求，统一采购确定承办大病保险的商业保险机构。招标主要包括具体补偿比例、结余率、配备的承办和管理力量、服务期限、信息管理、违约责任等内容。符合准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标的商业保险机构要依法签订中标合同，并以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。

（二）准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：符合保监会规定的经营健康保险的必备条件，在黑龙江省境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好的市场信誉；在承办大病保险的地区具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；配备具有医学等专业背景的专职工作人员；商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；能够实现大病保险业务单独核算。具体条件在招标文件中明确。

七、经办管理

（一）信息系统建设。承办大病保险的商业保险机构要依托城乡居民基本医保信息系统，建立大病保险网络信息系统，信息系统开发费用由商业保险机构承担。大病保险网络信息系统要与城镇居民医保信息系统、新农合信息系统、定点医疗机构信息系统实现联网和对接，为参保患者提供“一站式”即时结算服务。各定点医疗机构（包括市直医疗机构、企业办医疗机构及民营医疗机构）要加强和完善医院信息系统与城镇居民医保信息系统、新农合信息系统的对接。

（二）理赔程序。在信息系统能够实现即时结算的医疗机构，由商业保险机构根据城乡居民基本医保信息系统确定的合规医疗费用负责大病保险金的直接支付；异地就医、大病保险网络信息系统未上线前和其他情况下发生的现金医疗费用，参保患者在基本医疗保险经办机构结算后，再由商业保险机构根据基本医疗保险经办机构确定的合规医疗费用，在10个工作日内完成大病保险的理赔工作。

（三）合署办公。各县（区）基本医疗保险经办机构与商业保险机构采用合署办公的形式，开展大病保险的管理与服务工作。各县（区）基本医疗保险经办机构应积极配合商业保险机构设立服务窗口，商业保险机构负责派驻人员的所有费用支出（包括购置办公设备、人员经费、办公经费支出等）。

商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，与卫生和计划生育、人力资源和社会保障部门密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。

商业保险机构在审核理赔资料时，如需核查参保患者医疗费用的原始资料，定点医疗机构和基本医疗保险经办机构应积极配合，提供相关资料。

（四）合同管理。招标人参照法定的合同文本格式，结合实际，与中标的商业保险机构签订大病保险合同，合同期限为3年。任何一方因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人员权益的情况，合同双方可提前终止或解除合作，并依法追究责任。

八、保障措施

（一）建立推进机制。开展城乡居民大病保险工作，涉及多个部门、多项制度衔接，市里建立由市卫生和计划生育委员会、市人力资源和社会保障局、市财政局、市审计局、市金融办、市统计局等部门参加的大病保险协调推进机制，加强对大病保险工作的指导协调。各县（区）也要建立相应工作机制，落实工作责任。

（二）明确部门责任。市卫生和计划生育委员会、市人力资源和社会保障局要按照工作时间安排，牵头制定相应大病保险的配套政策，明确筹资标准、保障对象、报销范围及报销水平等事项；市财政局要按照有关规定做好会计核算和大病保险资金拨付工作；市审计局按照规定对大病保险资金使用情况进行严格审计，并向市政府提供审计报告；市统计局按照规定提供相关数据；商业保险机构要在各相关部门的业务指导下，严格执行各项规章制度，根据经办服务合同，做好大病报销资格审查、医药费用审核报销、结算支付和政策咨询等工作。

（三）注重宣传引导。加强对大病保险政策的宣传和解读，提高政策知晓率，使群众真正享受到政策带来的实惠。要密切跟踪分析舆情，增强全社会的保险意识，使这项惠民工程深入人心，得到人民群众和社会各界的理解和支持，为大病保险顺利实施营造良好的社会环境。

本实施意见自2015年1月1日起施行。