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为进一步完善城乡居民医疗保险制度，提高参保人员待遇水平，保德县政府印发了关于进一步完善城乡居民医疗保险政策的通知。其中城乡居民门诊统筹基金筹资标准为每人每年100元。2017年度门诊统筹基金筹资标准不足100元的，按100元补足，基金支付等仍按原城镇居民医保、新农合有关政策执行。从2018年1月1日起，门诊统筹基金管理按保德县城乡居民基本医疗保险门诊统筹基金管理使用办法执行。

关于进一步完善城乡居民医疗保险政策的通知

各乡（镇）人民政府，县直各有关单位：

为进一步完善我县城乡居民医疗保险制度，提高参保人员待遇水平，根据山西省人民政府《关于进一步完善城乡居民医疗保险政策的通知》（晋政发〔2017〕36号）精神，在城乡居民医保制度实现“八统一”的基础上，进一步完善我县城乡居民医疗保险政策。现就有关事宜通知如下：

一、完善门诊统筹政策

从2017年7月1日起，建立全县统一的城乡居民门诊统筹制度。城乡居民门诊统筹基金筹资标准为每人每年100元。2017年度门诊统筹基金筹资标准不足100元的，按100元补足，基金支付等仍按原城镇居民医保、新农合有关政策执行。从2018年1月1日起，门诊统筹基金管理按保德县城乡居民基本医疗保险门诊统筹基金管理使用办法执行（见附件1）。

二、完善门诊特殊慢性病政策

门诊特殊慢性病共42种，其中省定35种、保留原城镇居民医保和新农合门诊慢性病7个病种。医疗费由城乡居民基本医疗保险一般统筹基金和城乡居民大病保险资金支付，具体管理办法见附件2。

三、完善住院待遇政策

（一）统一城乡居民基本医保待遇支付标准。城乡居民医保制度整合后，住院医疗费用基本医保起付标准、支付比例标准见下表。

城乡居民基本医疗保险住院待遇标准

（二）提高支付比例。严格控制医保目录外的药品、检查、诊疗项目占比和高值耗材的使用，医保目录内费用一般统筹基金在各级定点医疗机构的支付比例按上表规定执行。

（三）确定最高支付限额。年度内城乡居民基本医疗保险一般统筹基金最高支付限额为7万元。

（四）降低起付标准。参保人员年度内二次以上住院费用报销起付标准比上述起付标准降低50%。

（五）统一用药品种范围。农村居民与城镇居民执行统一的医保药品目录。

（六）急诊、抢救费用纳入支付范围。参保人员在医疗机构急诊、抢救转住院（包括死亡）发生的符合规定的费用，纳入城乡居民基本医疗保险基金支付范围，按规定比例支付。参保人员在医疗机构急诊、抢救死亡的记为一次住院；急诊、抢救转住院的，急诊医疗费用与本次住院费用合并计算，记为一次住院。

（七）24类重特大疾病政策。将24类重特大疾病（见附件3）全部纳入城乡居民重大疾病救治范围，符合重大疾病救助条件的参保患者在指定医院就诊住院，医保基金支付70%，民政救助20%，将个人支付费用降至10%。

（八）统一城乡居民生育支付政策。将城乡居民基本医疗保险参保人员住院分娩和产前检查及新生儿疾病筛查项目（贫困地区国家新生儿两病筛查项目资助的人群除外）发生的符合规定的医疗费用合并计算，纳入城乡居民医保基金支付范围。顺产的最高支付限额为1500元，不足1500元的按实际费用支付；剖宫产的最高支付限额为3000元，不足3000元的按实际费用支付；患宫外孕、重度贫血（血红蛋白HGB小于6g/dl）、重度血小板减少（血小板计数小于5万/立方毫米）、产科出血（产前出血大于等于500ml、产后出血大于等于800ml）、病理产科、产科并发症等住院分娩的，分娩当次费用按照城乡居民医疗保险住院报销政策支付。

（九）营利性医疗机构支付标准。参保人员在营利性医疗机构住院发生的医疗费用，按山西省非营利性医疗机构收费标准支付。

（十）关于单病种付费。对已实行单病种付费的病种继续按单病种支付标准和方式结算。

四、提高大病保险筹资标准和待遇水平

（一）提高筹资标准。2017年度城乡居民大病保险筹资标准为每人每年50元。

（二）提高待遇水平。取消大病保险分段补偿办法。参保人员住院和门诊特殊慢性病治疗发生的医疗费用，经城乡居民基本医疗保险基金按规定支付后，个人自付合规医疗费用超过1万元以上部分，统一按75%的比例支付，参保患者大病保险资金年最高支付限额为40万元。

（三）实行二次补偿。城乡居民大病保险资金按规定支付后，政策范围内个人自付费用超过5万元以上部分，再按50%的比例给予支付。

五、改革医疗保险经办模式

（一）委托商业保险公司经办业务。县人社部门要结合我县实际，本着积极稳妥高效的原则，委托商业保险公司经办医疗保险业务。通过公开招标，选择商业保险公司经办基本医保门诊慢性病、住院费用审核支付、大病保险和农村建档立卡贫困人口补充医疗保险等业务。在选择商业保险公司时，要统筹考虑经办业务的完整性和政策衔接，可按区域分片将几项业务委托同一商业保险公司经办。

（二）提供“一站式”服务。县人社部门要督促承办城乡居民大病保险的商业保险机构，加快大病保险与定点医疗机构联网工作。加强经办协作，充分利用基本医保管理信息系统，为参保人员提供基本医保+大病保险+补充医保的“一站式”直接结算服务。

（三）精简备案手续。简化转诊备案人员的签字盖章程序。原则上由参保地医保经办机构确定的医疗机构为参保患者提供转诊转院证明，并可由参保人或医疗机构通过电话、传真或网络等多种方式告知参保地医保经办机构。医保经办机构办理转诊备案不再审批盖章。

本通知自2017年7月1日起执行。

附件：1、保德县城乡居民基本医疗保险门诊统筹基金管理使用办法

2、保德县城乡居民门诊特殊慢性病管理办法

3、24类重特大疾病病种

保德县人民政府

2017年8月31日

附件1

保德县城乡居民基本医疗保险门诊

统筹基金管理使用办法

为进一步提高城乡居民基本医疗保险门诊统筹基金（以下简称门诊统筹基金）使用效率和参保人员受益水平，根据山西省人民政府《关于进一步完善城乡居民医疗保险政策的通知》（晋政发〔2017〕36号）精神，结合我县实际，制定本办法。

一、基本原则

门诊统筹基金的基本原则是：普惠为主、保障适度、人人享有、方便群众。

二、保障对象

凡按规定缴纳城乡居民基本医疗保险费的参保人员，均可享受门诊统筹基金待遇。

三、基金筹集

门诊统筹基金筹资标准为每人每年100元，从城乡居民基本医疗保险基金中划拨，按城乡居民医保信息系统实际缴费名单为准，划入参保人员社保卡中。

四、支付管理

门诊统筹基金暂实行定额支付管理，用于支付参保人员持社保卡在县内定点医药机构发生的门诊医药费、医事服务费等费用。门诊统筹基金的使用须符合山西省基本医疗保险“三个目录”，不属于个人所有，不随本人转移，也不得支取现金或挪作他用。

参保人员连续缴费的，门诊统筹基金可结转下年度使用。对暂未启用或未领到社保卡的参保人员，门诊统筹基金累积，待社保卡启用后方可用于支付。

原城镇居民基本医疗保险门诊统筹金和新农合家庭账户结余部分，纳入城乡居民门诊统筹基金，按本管理办法继续使用。

五、费用结算

定点医药机构向刷卡地医保经办机构实时上传门诊统筹基金支付信息，并将相关结算材料按月报送医保经办机构。刷卡地医保经办机构负责审核并与定点医药机构结算。不具备直接申报结算条件的村级定点医疗机构，由乡镇卫生院对费用结算材料进行初审，初审合格后统一报送医保经办机构。结算资金需在受理结算资料后的10个工作日内予以拨付，特殊情况可延长至1个月。预留5%的保证金，根据年度考核结果返还。

六、基金管理

门诊统筹基金由县级医保经办机构负责在财务实缴确认后划拨并记账。门诊统筹基金和一般统筹基金要分别核算，不得相互挤占挪用。参保人员在停保或办理跨制度转移参加城镇职工基本医疗保险前，须结清门诊统筹基金。逾期未结清的由县级医保经办机构将剩余门诊统筹基金转入一般统筹基金，年终统一进行账务处理。

门诊统筹基金列入医保经办机构与定点医药机构服务协议内容。定点医药机构须建立门诊统筹基金台账，实行信息化管理。

积极探索非定额支付管理的门诊统筹方式，待条件成熟时另行制定。

附件2

保德县城乡居民医疗保险

门诊特殊慢性病管理办法

为减轻城乡居民患门诊特殊慢性病就医负担，提高城乡居民医疗保障水平，根据山西省人民政府《关于进一步完善城乡居民医疗保险政策的通知》（晋发〔2017〕36号）精神，结合我县实际，制定本办法。

一、门诊特殊慢性病病种

门诊特殊慢性病共42种，其中省定35种、保留原城镇居民医保和新农合门诊慢性病7个病种。

省定35种病种：慢性心力衰竭、高血压（有心、脑、肾、眼并发症之一）、冠心病（非隐匿型）、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、急性脑血管病后遗症、慢性中度及重度病毒性肝炎、肝硬化失代偿期、肾病综合症、糖尿病（合并严重并发症）、慢性再生障碍性贫血、类风湿性关节炎（严重肢体功能障碍）、系统性红斑狼疮、重性精神疾病、活动性结核病（免费项目除外）、风湿性心脏病、心脏病并发心功能不全、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、甲状腺功能亢进（或减退）、癫痫病、帕金森氏症、重症肌无力、特发性紫癜、银屑病、白癜风、终末期肾病、慢性溃疡性结肠炎、膝关节骨性关节炎（严重肢体功能障碍）、股骨头坏死、强直性脊柱炎、慢性化脓性骨髓炎、支气管哮喘、脉管炎、肾功能不全。

保留的7种病种：恶性肿瘤（包括白血病）放疗化疗、恶性肿瘤必需的激素治疗、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂、慢性髓性白血病、恶性胃肠道间质瘤、乳腺癌、苯丙酮尿症。

二、支付办法

（一）支付范围。符合山西省基本医疗保险“三个目录”，与病情相关的检查、检验、治疗和药品（不含中草药）费用纳入门诊特殊慢性病支付范围。

（二）支付标准。门诊特殊慢性病不设起付线，按病种分为五类。其中一至四类符合规定的医疗费用，按70%支付，支付额不超过各病种年最高支付限额；第五类按各病种支付标准执行。城乡居民医疗保险42种门诊特殊慢性病准入及支付标准见附表1。

参保患者患有两种及以上一至四类门诊特殊慢性病的，按最高限额病种支付。药品、诊疗项目目录可按多病种使用。

(三）结算方式。参保居民在医保经办机构确定的定点医疗机构就医购药费用通过信息系统即时结算；不具备即时结算条件的，需将医药费收据、费用明细清单、本人社保卡（或银行卡）复印件报乡镇卫生院初审，统一按季度报送县级经办机构审核结算或直接报送经办机构审核结算，经办机构在收到资料后10个工作日内予以支付结算，特殊情况延期审核最长不超过一个月。支付结算资金直接打到本人社保卡金融账户或银行卡。

三、认定程序

（一）申报资料。城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病申报表一式三份（见附表2）、一寸近期免冠照片3张；二级以上（含二级）医院出具的诊断证明、门诊病历、相关检查检验报告或近2年内的住院病历资料复印件。

（二）申报程序。参保居民申报、增加或变更认定病种的需按要求填写申报表，并将所需资料报送乡镇卫生院，由乡镇卫生院按季度整理汇总后报送县级经办机构。条件成熟的也可直接向经办机构报送。

（三）鉴定认定。县级各医疗机构要成立门诊特殊慢性病鉴定专家组，负责鉴定工作，并出具鉴定结果。专家组应由副主任医师以上职称人员组成，每疾病组专家不能少于2人。各医疗机构依据专家组的鉴定结果核定患者享受门诊特殊慢性病支付的病种和年最高支付限额。门诊特殊慢性病申报鉴定资料统一归档管理。如门诊特殊慢性病患者出现治愈、死亡或变更病种等情况的，及时向经办机构申报停止享受待遇。

四、就医管理

（一）医疗机构选择。被认定为门诊特殊慢性病的患者，应根据本人的病情和诊疗需求，本着就近方便就医的原则，优先选择县、乡定点医疗机构就医购药，确需要到县外就医的需经当地县级经办机构同意，一般选定1所医保经办机构确定的医院作为就医购药医院。

（二）就诊要求。门诊特殊慢性病患者就诊时，接诊医师应认真核对病人的社保卡（医疗卡）、身份证（或户口本），做到人证卡相符，并在门诊病历上如实记载检查、用药等情况。

（三）用药治疗原则。定点医疗机构医师要依据患者病情合理用药和合理检查、治疗，并严格按照政策规定为患者开具目录内的药品，不得滥用药品和开具无关的辅助药品、保健品等。门诊特殊慢性病患者一般按月或按季购药，年度所支付结算的药品总量不超过日常用量的总量。

五、监督管理

要切实加强对门诊特殊慢性病申报、鉴定、准入、就医、支付结算监督管理，既要保证参保居民充分享受门诊特殊慢性病待遇政策，又要防止弄虚作假、骗套取医保基金及服务不足问题的发生。定点医疗机构违规出具虚假病历、虚假检查检验资料的一经发现将取消定点资格，并按规定处理。要积极探索建立鉴定结果公示制度，引入社会监督机制，加强对门诊特殊慢性病申报、准入、鉴定、支付结算全过程监督。

六、改革经办模式

城乡居民门诊特殊慢性病管理可委托商业保险公司经办，按照门诊特殊慢性病支付管理的有关政策规定，将门诊特殊慢性病医疗费用核查、审核、支付等内容纳入医疗保险委托商业保险公司经办范围。

本办法从2018年1月1日起实施。2017年城乡居民门诊慢性病管理仍按原城镇居民医保、新农合的有关规定执行。

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附表：1.城乡居民基本医疗保险42种门诊特殊慢性病准入及支付标准

2.城乡居民基本医疗保险门诊慢性病申报表（表样）

附表1城乡居民医疗保险42种门诊特殊慢性病准入及支付标准

此表一式三份，交由经办机构、选定医院、参保人员留存。

附件3

24类重特大疾病病种

儿童白血病、儿童先心病、重性精神疾病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、结肠癌、直肠癌、食道癌、胃癌、肺癌、急性心肌梗塞、I型糖尿病、甲亢、脑梗死、唇腭裂、血友病、慢性粒细胞白血病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、儿童苯丙酮尿症、儿童尿道下裂、儿童先天性巨结肠、儿童先天性肥厚性幽门狭窄。